申請・報告書様式

区分	様式名称
1．特定施設の手続き様式	（様式１）工事計画届（53KB）
	【様式１】鉱煙発生施設（設置・変更）について（100KB）
	【様式1-2】水銀発生施設（設置・変更）について（76KB）
	【様式2】粉じん発生施設（設置・変更）について（84KB）
	【様式3】石綿粉じん発生施設（設置・変更）について（59KB）
	【様式4】坑廃水処理施設設置・変更）について（147KB）
	【様式5】ダイオキシン類発生施設（設置・変更）について（90KB）
	【様式6】騒音発生施設（設置・変更）について（32KB）
	【様式7】振動発生施設（設置・変更）について（32KB）
	【様式8】水道水源特定施設（設置・変更）について（33KB）
	【様式9】揮発性有機化合物排出施設（設置・変更）について（132KB）
	【様式10】有害物質貯蔵指定施設（設置・変更）について（53KB）
	（様式2）施設使用開始又は廃止届（51KB）
2．保安管理体制の手続き様式	（様式3）保安統括者又は保安管理者の選任又は解任届（53KB）
	（様式4）保安統括者又は保安管理者の代理者の選任届（52KB）
	（様式5）作業監督者の選任又は解任届（54KB）
	（様式5-2）電気作業監督者の資格承認申請及び外部委託承認申請
	（様式5-3）作業監督者の特例資格認定申請
	（様式5-4）掘削バージ作業監督者の資格承認申請（53KB）
	（様式6）鉱山労働者代表の選任又は変更届（53KB）
	（様式）旧保安技術職員国家試験規則に係る国家試験合格証の証明申請（21KB）
3．事故発生時の手続き様式	（様式7）災害報告（87KB）
3．事故発生時の手続き様式	（様式8）災害月報（142KB）
4．各種測定結果報告の手続き様式	（様式9甲）粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告（90KB）
	（様式９乙）石綿粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価報告（82KB）
	（様式10）有害鉱業廃棄物の処理結果報告（45KB）
	（様式11）汚濁負荷量測定方法届出（43KB）
	（様式12）放射性物質濃度等報告（68KB）
5．金属鉱業等鉱害対策特別措置法関係の手続き様式	（様式1）鉱害防止事業計画届出（124KB）
	（様式2）鉱害防止事業計画変更届出（51KB）
	（様式3）分割積立承認申請（53KB）
	（様式4）鉱害防止積立金取りもどし金額確認申請（51KB）
	（様式5）鉱害防止事業基金拠出期間変更届出（51KB）
	（様式6）鉱害防止費用確認申請（53KB）
	（様式7）鉱害防止事業計画変更届出（指定鉱害防止事業機関用）（51KB）
	（様式8）指定鉱害防止事業機関指定申請（50KB）
	（様式9）名称又は所在地変更届出（50KB）
	（様式10）業務規程認可申請（48KB）
	（様式11）業務規程変更認可申請（49KB）
	（様式12）鉱害防止業務休止又は廃止許可申請（43KB）
	（様式13）事業計画及び収支予算認可申請（48KB）
	（様式14）事業計画又は収支予算変更認可申請（49KB）
	（様式15）役員の選任又は解任認可申請（49KB）
6．地価税の課税の特別措置の適用に係る証明書申請の様式	地価税の特例に係る土地等の確認についての証明申請書（32KB）申請要領（10KB）注意事項（33KB）

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