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自家用電気工作物使用開始届出書
電気事業法第５３条の規定により自家用電気工作物使用開始届出書を提出する必要がある場合は、工事計画の認可又は届出に係る自家用電気工作物（すなわち需要設備の場合は受電電圧１０，０００V以上のもの又は非常用予備発電装置等（ばい煙、粉じん、騒音、及び振動発生施設に該当するものに限る。）を他の者から譲り受け又は借り受けて自家用電気工作物として使用する場合である。なお、この場合は、譲り受け又は借り受けた者が新しく自家用電気工作物の設置者となるので、自家用電気工作物使用開始届出書のほか、保安規程及び主任技術者に係る手続きが必要となる。
自家用電気工作物使用開始届出書の様式及び記載例（様式６０）
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自家用電気工作物使用開始届出書
平成 年 月 日
九州産業保安監督部長 殿
| 郵便番号 |
（○○○−○○○○） |
| 住所 |
○○県○○市○○町○○−○ |
| （名称及び代表者の氏名） |
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| 氏名 |
○○株式会社 |
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代表取締役 ○○○○ 印 |
次のとおり自家用電気工作物の使用を開始したので、電気事業法第５３条の規定により届け出ます。
| 電気工作物を設置する事業場の名称及び所在地 |
○○株式会社 ○○工場
○県○○市○○町○○−○ |
| 電気工作物の概要 |
| 受電電圧 |
６．６ｋＶ |
| 最大電力 |
１，５００ｋＷ |
| 譲り受け又は借り受け先 |
○○株式会社
（○○工場） |
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| 使用開始年月日 |
平成○年○月○日 |
※連絡先（Ｔｅｌ）○○○−○○○−○○○○ （内線○○○○） ○○課
備考
- 譲受又は借受けに係る電気工作物の場合は、その旨及び譲受先又は借受け先の氏名又は名称を電気工作物の概要の欄に附記すること。
- 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
- 氏名を記載し、押印することに代え署名することができる。この場合において、署名は必ず自署するものとする。
- ※については行政からの協力依頼分
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