トップ > 申請・届出(鉱山の保安) > 申請・報告書様式
申請・報告書様式
区     分 様 式 名 称 Word形式
1.特定施設の手続き様式 (様式1)工事計画届 16KB
【様式1】鉱煙発生施設(設置・変更)について 121KB
【様式2】粉じん発生施設(設置・変更)について 99KB
【様式3】石綿粉じん発生施設(設置・変更)について 66KB
【様式4】坑廃水処理施設(設置・変更)について 143KB
【様式5】ダイオキシン類発生施設(設置・変更)について 108KB
【様式6】騒音発生施設(設置・変更)について 31KB
【様式7】振動発生施設(設置・変更)について 31KB
【様式8】水道水源特定施設(設置・変更)について 30KB
【様式9】揮発性有機化合物排出施設(設置・変更)について 84KB
【様式10】有害物質貯蔵指定施設(設置・変更)について 52KB
(様式2)施設使用開始又は廃止届 15KB
2.保安管理体制の手続き様式 (様式3)保安統括者又は保安管理者の選任又は解任届 20KB
(様式4)保安統括者又は保安管理者の代理者の選任届 16KB
(様式5)作業監督者の選任又は解任届 22KB
(様式5−2)電気作業監督者の資格承認申請及び外部委託承認申請についての解説と様式
(様式5−3)作業監督者の特例資格認定申請の解説と様式  
(様式5−4)掘削バージ作業監督者の資格承認申請 14KB
(様式6)鉱山労働者代表の選任又は変更届 18KB
(様式)旧保安技術職員国家試験規則に係る国家試験合格証の証明申請 12KB
3.事故発生時の手続き様式 (様式7)災害報告 43KB
(様式8)災害月報 169KB
4.各種測定結果報告の手続き様式 (様式9甲)粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告 46KB
(様式9乙)石綿粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告 39KB
(様式10)有害鉱業廃棄物の処理結果報告 44KB
(様式11)汚濁負荷量測定方法届出 42KB
(様式12)放射性物質濃度等報告 66KB
5.金属鉱業等鉱害対策特別措置法関係の
手続き様式
(様式1)鉱害防止事業計画届出 79KB
(様式2)鉱害防止事業計画変更届出 13KB
(様式3)分割積立承認申請 14KB
(様式4)鉱害防止積立金取りもどし金額確認申請 13KB
(様式5)鉱害防止事業基金拠出期間変更届出 11KB
(様式6)鉱害防止費用確認申請 15KB
(様式7)鉱害防止事業計画変更届出(指定鉱害防止事業機関用) 12KB
(様式8)指定鉱害防止事業機関指定申請 10KB
(様式9)名称又は所在地変更届出 10KB
(様式10)業務規程認可申請 7KB
(様式11)業務規程変更認可申請 9KB
(様式12)鉱害防止業務休止又は廃止許可申請 11KB
(様式13)事業計画及び収支予算認可申請 8KB
(様式14)事業計画又は収支予算変更認可申請 9KB
(様式15)役員の選任又は解任認可申請 10KB
6.地価税の課税の特別措置の適用に係る
証明書申請の様式
地価税の特例に係る土地等の確定についての証明申請書
申請要領 ○注意事項(PDF形式)
36KB
ページトップへ