自家用電気工作物名称等変更報告書記載例

自家用電気工作物名称等変更報告書

平成 年 月 日 

 

  九州産業保安監督部長 殿

郵便番号 (○○○−○○○○)
住所 ○○県○○市○○町○○−○
(名称及び代表者の氏名)
氏名 ○○株式会社
代表取締役 ○○○○ 印

 

次のとおり変更したので、報告します。

変更した事業場の名称及び所在地 ○○株式会社 ○○工場
○○県○○市○○町○○−○
変更の内容 変更前 □□工場
変更後 ○○工場
変更年月日 平成○年○月○日
備考 受電電圧 6,600V
最大電力 1,000kW

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